A continuación brindamos un compendio de documentos en lÃnea sobre la temática del VIH/SIDA en Hombres que tienen sexo con hombres (HSH), la autorÃa de esta información corresponde a: ONUSIDA y UCSF de los Estados Unidos.
Las relaciones sexuales entre hombres ocurren en todas las sociedades. Por razones culturales, muchas veces son rechazadas por la misma sociedad. Por tanto, la visibilidad del sexo entre hombres varÃa entre un paÃs y otro, de acuerdo a los niveles de homofobia presentes en ella. El sexo entre hombres frecuentemente consiste, en sexo anal, que conlleva un alto riesgo de transmisión del VIH para el participante receptor, y un riesgo significativo, aunque menor, para el participante penetrador. Por ello, los programas de prevención del VIH dirigidos a hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH) son sumamente importantes, para disminuir los Ãndices de contagio y enfermedad. Sin embargo, en muchos casos son descuidados -debido a la relativa invisibilidad del HSH, la estigmatización del sexo entre hombres, y por ignorancia o falta de información.Identidad y comportamiento sexual
Existe una diferencia entre la identidad sexual y el comportamiento sexual. Hay hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres que no se consideran a sà mismos como homosexuales ni bisexuales. En algunas sociedades, estos hombres establecen su propia identidad sexual de acuerdo al papel que desempeñan durante el acto sexual anal: ya si son penetradores o penetrados,ya pasivos - activos. En esas sociedades, muchos hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres se consideran completamente heterosexuales, basándose en que únicamente juegan el papel de penetradores durante dichos actos.Un gran porcentaje de los HSH en todo el mundo están casados o también tienen relaciones sexuales con mujeres. Se dice que este comportamiento bisexual es común en ciertas sociedades con profundas raÃces homofóbicas y se dan serios castigos sociales para los homosexuales y las lesbianas.
El sexo entre hombresLa penetración anal es muy común en las relaciones sexuales entre hombres. Si el participante penetrador está infectado con el VIH, y no se utilizan condones, el participante receptor está muy expuesto a contraer el VIH. El riesgo para este último, si practica el sexo anal desprotegido, es varias veces más alto que la siguiente categorÃa de más riesgo, esto es, la mujer que practica la cópula vaginal sin protección con un hombre infectado con el VIH. Esto se debe a que el -revestimiento del recto es delgado y se puede desgarrar fácilmente- y hasta la lesión más pequeña es suficiente para permitir un acceso más fácil al virus. Aun sin lesiones, se cree que la inmunidad natural de las células del revestimiento rectal protege menos contra una infección del VIH que, digamos, la de la vagina.
Asimismo, el participante penetrador también está expuesto a una infección del VIH por la cópula anal desprotegida, aunque en menor grado. (ver Detels, R. "Contribuciones de los estudios conjuntos dedicados a entender la historia natural de la infección del VIH", en Nicolosi, A. (ed.), La epÃdemÃologÃa del VIH: modelos y métodos, Raven Press, Nueva York, 1994, p. 239).Si, además del VIH, existen otras infecciones de transmisión sexual (ITS) que no han sido tratadas -tales como la sÃfilis, gonorrea y chiamidia- aumenta mucho más el riesgo de una transmisión del VIH. A menudo las ITS ubicadas en el ano y el recto son asintomáticas (sin sÃntomas evidentes).
El sexo oral (oro-penil) también es común entre los HSH. Aunque es posible transmitir el VIH a través de este tipo de actividad sexual si se hace sin la protección de un condón, en general se considera que el riesgo es menor. (Ver Samuel, M.C. et aL "Factores asociados con la servo- conversión del virus de la inmunodeficiencia humana en los hombres homosexuales en tres estudios conjuntos de San Francisco, 1984-1989". J. Acquir Immune Defic Syndr. 1993, marzo; 6(3):303-12).La epidemia del SIDA y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Por lo menos del 5 al 10% de los casos de VIH en todo el mundo se deben a la transmisión sexual entre hombres, aunque esta cifra varÃa considerablemente de acuerdo a la región geográfica. ONUSIDA opina que en Norteamérica, Australia, Nueva Zelanda y muchos paÃses de la Europa Occidental, las cifras se acercan más al 70%.En la mayorÃa de los paÃses en desarrollo y en algunos paÃses desarrollados (tales como Indonesia, Filipinas y México), los primeros casos detectados de VIH y de SIDA fueron de hombres que tuvieron relaciones sexuales con otros hombres. Después, aunque el número absoluto de casos de transmisión hombre a hombre en algunos de estos paÃses siguió aumentando, la proporción de estos casos decreció mientras que la proporción de casos entre hombres y mujeres heterosexuales aumentó correspondientemente. Esto puede disimular la magnitud del problema de los HSH.
¿ Puede la Prevención Hacer la Diferencia Para los Hombres Que Tienen Sexo Con Hombres ?¿ Se ha producido algún progreso en la comunidad homosexual ?
Claro que si. Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) fueron los que mas sufrieron los estragos producidos por la epidemia del VIH en sus primeras etapas, y es el grupo que a escala nacional permanece siendo afectado por el SIDA.Recientes publicaciones han sacado a luz el incremento de infecciones del VIH en ciertos sectores de la población HSH, lo que nos lleva a la peligrosa conclusión de que la prevención no está funcionando en la comunidad gay u homosexual, en Costa Rica la sensación general es que hemos bajado la guardia en la prevención del VIH/SIDA. La prevención funciona y muchos hombres gays u homosexuales no estarÃan vivos hoy sino fuera por los rigurosos esfuerzos de prevención.
En la segunda década de esta epidemia, es extremadamente importante balancear las anécdotas con el peso de la evidencia cientÃfica de que la prevención puede, de hecho, hacer la diferencia.En 1990, los HSH contaban con el 73.2% de los casos de SIDA, pero declinó a un 68.7% en 1994. Lo que claramente indica que la reducción ocurrió mayormente entre los HSH blancos, cuyo porcentaje bajó del 51.2% al 45.5%. Este tipo de reducción no se observó entre los HSH Afro- Americanos, Asiático-Americanos, o Indo-Americanos.
A pesar de que los casos de SIDA entre HSH han bajado, otra ola de infecciones amenaza a la comunidad gay/homosexual si el compromiso de prevención se descontinuara. PodrÃamos aprender una lección de la experiencia que salud pública tuvo con la tuberculosis. En 1969 el gobierno federal asignó $20 millones para esfuerzos de prevención. Los casos de tuberculosis decayeron y con esta baja llegaron tambien reducciones en los fondos, aun veinte años mas tarde los casos de tuberculosis han llegado mas allá de los niveles alcanzados en 1969. Esto es lo que se conoce como "el temor en forma de U", en donde una mejorÃa en el sector de salud pública hace que se disminuyan los fondos, lo cual conlleva a un aumento en la cantidad de nuevos casos. La dedicación y los fondos para los esfuerzos de prevención para el VIH no debieran seguir una ruta similar.¿ Porque hay hombres que todavÃa toman el riesgo ?
El simple hecho de que el sexo seguro sea efectivo previniendo el SIDA no significa que sea fácil lograrlo. Mantener la práctica del sexo seguro perdurable es difÃcil; todos sabemos que es mas fácil comenzar un régimen y prácticas preventivos que mantenerse en ellos. Para muchos hombres en la comunidad gay u homosexual, el reto no es comenzar a tener sexo seguro sino tener constancia al hacerlo y mantenerse asà a través del tiempo.En la segunda década de la epidemia la comunidad gay u homosexual está luchando contra el hecho de que el SIDA está aquà para quedarse y que la esperanza de una cura está lejos de ser alcanzada. Los abrumantes temas psicológicos, culturales, y espirituales que rodean el estar viviendo en medio de una epidemia, a menudo sobrepasan la habilidad o el deseo de permanecer sin estar infectado.
¿ Puede la prevención reducir la cantidad de nuevas infecciones ?Si. En Estados Unidos, por ejemplo, una reducción sustancial en la incidencia del VIH, en las conductas de riesgo, en la incidencia de casos de SIDA, y en otras señales que denotan conductas de riesgo (como la gonorrea rectal) han sido observadas, especialmente entre HSH blancos de 30 años o más.
Las tasas de gonorrea rectal, un indicador de transmisión de hombre-a-hombre, han declinado significativamente a lo largo de los EEUU. En la ciudad de Nueva York, las tasas bajaron de + 1,577 en 1982 hasta 50 en 1994. En Denver, las tasas bajaron de 354 en 1985 hasta 10 en 1994.¿ Que es lo que funciona hoy dÃa ?
Los programas de prevención del VIH que tengan estructurados pequeños grupos de apoyo psicológico, que envuelvan y movilicen a la comunidad, talleres para la reducción del estrés, educación impartida por miembros de la comunidad misma, y el entrenamiento de las habilidades han sido efectivas en todos los sectores de los HSH: a hombres en ciudades donde hay brotes de infección, a hombres de la comunidad rural, a hombres jóvenes, a adolescentes, hombres de color, y a hombres bisexuales.La educación sobre el SIDA impartida por miembros de la comunidad misma es efectiva en llegar a aquellos hombres con un alto riesgo de contraer la enfermedad del SIDA. En varias ciudades de tamaño mediano, las personas más populares de los centros sociales fueron entrenados para diseminar mensajes de reducción de riesgo al SIDA a sus amigos y conocidos en los bares gay. Como resultado, pocos hombres practicaron sexo sin protección.
El Proyecto "STOP AIDS" en San Francisco, CA, utiliza la cooperación de la comunidad y de pequeños grupos de apoyo para reducir el riesgo al VIH. Cerca de 8,000 hombres han sido alcanzados anualmente, y alrededor de 1,800 han asistido a los talleres. Los auto-reportes de sexo anal sin protección se han reducido después de los talleres, de un 25.1% hasta 19.4%, con un margen aún mas alto entre los hombres VIH positivos.¿ De que carece la prevención ?
Los HSH jóvenes siguen en alto riesgo de adquirir la infección.Los HSH de color están siendo desproporcionadamente afectados por la epidemia. Para Marzo de 1993, los Latinos contaban con el 17% de todos los casos diagnosticados de SIDA en los EEUU, a pesar de representar solamente el 9% de la población en general. En Washington, DC, los HSH blancos mostraron una baja en la incidencia del 16% de casos de SIDA entre 1988 y 1993, mientras que los Afro-Americanos HSH mostraron un 63% de aumento.
Los hombres que usan drogas o alcohol están mucho más a riesgo de adquirir el VIH. En un estudio reciente (en EE.UU) a hombres gay u homosexuales en programas para el abuso de drogas, se encontraron niveles alarmantes de sexo de alto riesgo, niveles que se asemejan a aquellos registrados antes de la epidemia del SIDA.¿ Que se necesita hacer ?
Claramente el alcance del VIH entre los HSH nos llama a un esfuerzo nacional para reducir las nuevas infecciones. En el Canadá el gobierno federal patrocinó una encuesta simultánea en 35 ciudades a lo largo del paÃs. Los resultados se hicieron públicos, como resultado, la Sociedad Canadiense del SIDA patrocinó un proyecto de intervención a nivel nacional dirigido a los HSH. Los EEUU están más que listos para emprender un esfuerzo similar a nivel nacional.Las prácticas seguras y el mantenimiento de estas deberán ser examinadas y estimuladas. Sin este tipo de ayuda, el retorno a las prácticas no-seguras son de esperarse. Los proveedores de estos servicios deberán examinar este fenómeno y estar preparados para ayudar a aquellos que pudieran haber caÃdo en la práctica del sexo no-seguro ya sea ocasionalmente o por completo.
Las intervenciones dirigidas hacia la población "que no está siendo atendida" son de mucha urgencia. Aunque existan programas a lo largo y ancho del paÃs, penosamente pocos han sido evaluados en su efectividad. Una estrategia completa de prevención del VIH utiliza múltiples elementos para asà proteger a cuantas personas sea posible contra la infección del VIH. Las evaluaciones, el financiamiento continuo y los experimentos bajo control de intervenciones para prevenir el VIH entre los grupos diversos de HSH deberán convertirse en prioridad.El abastecimiento de condones y lubricantes
Una de las soluciones más importantes y efectivas para resolver el problema de la transmisión del VIH por el sexo anal entre hombres, radica en que haya disponibilidad de condones de alta calidad, junto con lubricantes a base de agua, y que éstos sean accesibles y económicos para los hombres que tienen más probabilidades de relacionarse con otros hombres. En lugares donde existe una presencia gay, se pueden promover los condones y lubricantes en los establecimientos gay.
Las instrucciones de cómo utilizar correctamente los condones deben ser parte integral del paquete de condones y lubricantes, o deben formar parte de una enseñanza sobre habilidades básicas.Promover alternativas al comportamiento riesgoso
Las estrategias para el "sexo más seguro" incluyen cambiar el sexo anal por formas sexuales alternativas que conlleven menos riesgos de transmisión del VIH/SIDA, tales como el sexo oral, sexo intercrural (entre los muslos -sin penetración) y la masturbación recÃproca.Campañas en los medios masivos y proyectos de las ONG
Extensas campañas en los medios masivos, respaldadas por el gobierno, la educación por parte de sus semejantes y programas de extensión operados por organizaciones no gubernamentales de servicios para el SIDA, ambas dirigidas especÃficamente a los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres.Sin embargo, no sólo se necesita el conocimiento, sino más bien dotar a los individuos con las habilidades necesarias para negociar un comportamiento sexual más seguro y el uso del condón. Entre las muchas intervenciones que se podrÃan citar aquÃ, se encuentran el proyecto Mpowerment en Oregon, EUA, y dos proyectos en Filipinas La Fundación Bibliotecaria en Manila y el "Centro para Hombres Gay" de Iwag Davao en la isla de Mindanao.
La educación por parte de sus semejantes y los programas de extensiónLa educación por parte de sus semejantes cuenta con la participación de los mismos residentes de la comunidad afectada. En el caso de los trabajos de extensión, se utiliza una mezcla de voluntarios y profesionales capacitados que salen a buscar a los HSH, en lugares donde suelen reunirse. Los métodos "cara a cara" que se utilizan en este tipo de acercamientos proporcionan un alto grado de intimidad y discreción, y permiten que las personas puedan hacer preguntas. También facilitan la capacitación de las personas por parte del educador.
Ambas propuestas - que han sido utilizadas ampliamente por organizaciones no gubernamentales de servicios para el SIDA, entre otras pueden cubrir con eficiencia toda la gama existente de encuentros casuales entre hombres. Una actividad importante de los programas de extensión consiste en facilitar el acceso a condones de alta calidad y lubricantes, y promover el sexo más seguro, el conocimiento del uso correcto del condón y habilidades de negociación. Algunos proyectos que han sido efectivos son el ALCS en Marruecos, CAN en Madras, La India; el proyecto Lentera para tranvestis en Yogyakarta, lndonesia; y Lambda en Chile.
Proyectos de la comunidad gay
Otra propuesta consiste en fortalecer a los grupos que representan a los hombres con identidad gay. Esto no sólo se aplica en Norteamérica, Europa y Australasia, sino también en un creciente número de grandes urbes en otras partes del mundo, como Sao Paulo, la ciudad de México, Bangkok, Hong Kong, Seúl, Taipei, Jakarta, Manila, Kuala Lumpur, Tel Aviv y Ciudad del Cabo.En Australia, Estados Unidos y otros paÃses occidentales, los porcentajes de infección de VIH entre los HSH han disminuido gracias, principalmente, a los esfuerzos de las mismas organizaciones de homosexuales.
Paralelamente existe la posibilidad de organizar a los dueños de bares gay para que realicen actividades de prevención del VIH. Esto sucedió en Bangkok, donde una asociación de dueños de bares han emprendido la promoción de condones y la educación sobre el SIDA.Educar a los prestadores de servicios de salud
Los servicios de salud públicos son los pocos (si acaso) puntos oficiales de contacto donde muchos hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres pueden recibir información, terapia, chequeos y tratamiento. Es importante que existan programas educativos agresivos dirigidos a los trabajadores de la salud para promover actitudes no discriminatorias hacia el sexo entre hombres, y para que se adopten las terapias, propuestas preventivas y médicas apropiadas. El personal de las clÃnicas que se especializan en las ITS debe ser sensibilizado a la existencia de las ITS, en el ano o el recto.Un mayor esfuerzo por parte de los programas nacionales del SIDA y las agencias donadoras
Los programas nacionales para el SIDA deberÃan abordar e incorporar los requerimientos especÃficos de los HSH dentro del diseño de sus programas de prevención y de atención médica al SIDA. Aunque algunas campañas en el mundo ya lo hacen actualmente, muchas todavÃa no lo hacen (Costa Rica es una de los paÃses dónde esta población sigue invisibilizada en los esfuerzos estatales).Las agencias donadoras deben recibir más información acerca de la situación de los HSH. También deberÃan dar más prioridad a la designación de recursos para la implementación y evaluación de los proyectos que incluyen el sexo entre hombres como uno de sus principales componentes.
Es importante sostener los programas del VIH dirigidos a los HSH cuando ya están operando. Se han dado casos, aun en los paÃses desarrollados, en que los programas han sufrido una reducción de fondos o inclusive se ha descontinuado la ayuda económica, cuando el programa ha sido declarado un "éxito", o cuando se consideró que el riesgo para los hombres que practicaban el sexo con otros hombres se habÃa reducido.Un mayor entendimiento y poner fin a la negación
Todos las soluciones antes mencionadas tendrÃan mayores probabilidades de éxito si la sociedad adoptara una actitud no discriminatoria hacia los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres -poniendo fin a la persecución legal, la estigmatización y la marginalización que existe en muchos lugares. Se deben llevar a cabo esfuerzos más agresivos para cambiar las percepciones del público y acabar con la negación y prejuicios sobre el tema de los HSH.También se deberÃan realizar más investigaciones para entender el comportamiento de quienes tienen relaciones sexuales con los de su mismo sexo, conocer con qué frecuencia y cómo se relaciona esto con el riesgo de contraer el VIH.
Fuentes de información adicionales:
NCHSTPDHAP
NPIN
Gay and Lesbian Medical Association
The National Latina/o Lesbian, Gay, Bisexual & Transgender Organization
Safer Sex Institute
Lesbian Safer Sex